이뮨셀, 셀레나제 등 처치가 치료목적인지 안정치료인지 여부-질병입원의료비

치료목적과 안정치료!!! 이 차이가 무엇을 의미하는지! 그 부분에 대하여 알아보겠습니다!

피보험자는 2010년 2월 17일  폐암으로 우폐상엽절제술을 받고 20133년 9월 23일 림프절 전이로 2013년 10월 24일부터 경구용 표적항암제인 이레사를 투약 받고 있고 2014년 11월 10일부터 2016년 11월 17일까지 d병원에서 입원치료를 받았다. 총 6차례 입원치료를 받았고  그 중 1회와 2회는 입원의료비를 지급 받았고 3회부터는 보험금을 지급하지 않아 소송으로 이어진 케이스입니다.

우선 가입한 증권을 확인해 보니 보험청약일이 2009년 6월, 쟁점이 되는 담보는 질병입원비!!

약관을 살펴보면(해당 약관을 확인하는건 필수입니다^^)

-질병입원비 특별약관 [제1조 보상하는 손해]

보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함)에 입원하여 1일 이상 치료를 받은 때에는 입원일로부터 입원 1일에 대하여 보험가입증서에 기재된 일당액을 질병입원비로 수익자에게 지급하여 드립니다.

-질병입원비 특별약관 [제2조 보상하지 아니하는 손해]

 <회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.>

-피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

즉, 직접치료목적은 보험금 지급을 하지만 안정치료목적은 보험금을 지급하지 않겠다는 내용입니다.

=> 보험회사 주장

: 이뮨셀, 셀레나주 등은 약물치료는  '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'이므로 보험금 지급 대상이 되는 질병의료비라고 볼수 없다라고 주장

=> 피보험자 주장

: 병원에 입원하여 의사의 처방에 따른 치료이므로 보상하는 손해에 해당하는 치료라고 주장

우리가 생각해봐야 할것은 무엇일까요?

- 이뮨셀, 셀레나주가 어떤 치료제인부터  알아봐야 하겠습니다. 그리고

- 이뮨셀, 셀레나주가 비급여로, 비급여인 경우에는 치료목적이 아닌 안정치료로만 해석을 해야 하는 것인지 여부

이후에는 이뮨셀, 셀레나주가 비급여임에도 치료목적이라는 객관적인 근거를 통하여 보험회사를 이해시키면 보험금을 지급 받을 수 있고 그렇지 못하면 안정치료제로 인정을 받아 본인이 모든 치료비를 부담해야 하겠습니다!

그렇다면 치료목적으로 인정을 받기 위해서 피보험자가 할 수 있는 것은?? 

1. 주치의에게 소견서을 받는다.

2. 객관적으로 이뮨셀, 셀레나주가 폐암 치료로도 손색이 없다라는 치료필요성과 상당성에 대한 서류, 즉 논문이나 다른 의사에게 자문을 구하는 방법 등이 있을 수 있습니다.

이 판례에서는

> 이뮨셀은 폐암의 적절한 보조치료로 사용되고

> 장기  투여시 부작용이 드문점

> 이뮨셀이 미세잔존암 상태를 치료하여 완치 가능성을 높이는데 도움이 된다는 판단하에 이뮨셀을 투약하였다는 의학적 소견을 주었고

> 피보험자의 암 수술과 관련하여 겪고 있는 각종 증상의 개선과 암의 치료를 위하여 투여된 것으로 봄이 상당한 점등으로 이뮨셀 투여가 단순히 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비' 등으로 보상하지 아니하는 손해에 해당한다고 볼수 없고 

> 또한 질병입원비에  대하여 입원이 치료의 상당성과 필요성이 인정되어야 한다고 하나 약관의 내용은 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 원칙적으로 피보험자에게 입원비, 입원제비용에 대하여 보험금 지급의무가 발생하며 약관에서 명시한 '보상하니 아니하는 손해'에 해당하는 경우에만 면책된다고 해석하는 것이 타당하다고 해석하였다.

다만, 셀레나주에 대하여는 진료기록감정 결과 질병을 치료하기 위한 목적으로 시행되었음을 인정하기 부족하여 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 것으로 해석되었습니다.

결론적으로 폐암으로 2년여간 입원하여 치료 받은 사안에 대하여 질병입원비를 인정받기 위해서는 치료 받은 약물이 비급여이지만 해당 질병의 적절한 보조치료제로 사용이 되고 치료병원 의사로부터 치료목적 소견을 받는 등 객관적으로 치료의 필요성과 상당성을 인정할 수 있는 자료들이 제출된다면 보험회사로부터 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

참고자료 2017가단2013**