질병보험 약관상, 백내장의 의료비 청구에 대한 '입원의 필요성, 타당성, 정당성'

서울고등법원 2024나2041619 보험금

사건 개요:

본 사건은 [ "일반적으로 안과병원에서 '백내장수술'에 대하여 광고 내지 안내를 할때 입원이 필요없는 간단한 수술이라고 광과 및 안내한 것을 중요하게 판단했다" 그러면서 "수술 후 통상적인 경과관찰 .투약을 넘어서 의료진의 지속적인 관찰 및 약물투여.처치 등이 계속 이루어질 필요가 있어 자택 및 통원치료가 부적절하였거나 또는 원고들의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태이거나 감염의 위험이 있는 경우 등이어서 입원이 필요한 경우에 해당하는 경우에만 입원이 필요한 경우로 판단할 수 있다"]에 관한 것입니다. 

법원의 판단:

법원은 ["약관에 기재된 '입원'의 의미를 위에서 본 내용과 다르게 해석할 만한 사정이 없고, 이 사건의 원고들에게만 이를 특별히 다르게 해석하여야 할 필요성도 인정할 수 없다"]고 판시하였습니다. 재판부는 [ "설영 설명의무 위반으로 인하여 입원에 관한 '6시간 요건' 약관 내용이 이 사건 각 보험약관의 내용이 되지 않는다고 하더라도 원고들의 입원 여부를 다른 기준으로 달리 판단할 없다"고 판시]하였습니다.

신체손해사정사의 시각:

본 판례는 [ " 형식적인 입원의 시간만으로 입원의 타당성 적정성이 인정이 되지 않고, 개별적 환자에 따라 시신경이 손상되어 실명의 위험이 있거나 '코라나19'같은 감염의 위험이 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 백내장 수술만으로는 입원의 적정성이 인정이 될 수 없다는 강력한 판결" ]이라고 평가할 수 있습니다. 

신체손해사정사로서, 저는 이 판례를 통해 [ "병원에서 환자의 '실손의료비 보험'이 있다는 정보만으로  비싼 병원비가 보험으로 해결될 것이라는 달달한 이야기만 믿고 비싼 수술을 하시는 것보다 다양한 방법으로 꼼꼼히 확인하고, 약관 해석에 이견이 있는 경우 전문가의 도움을 받아 적극적으로 권리를 주장해야 한다" ]는 점을 강조하고 싶습니다.

전문가 팁

보험금, 제대로 받기 위한 핵심 전략

사고 초기 대응이 중요: 사고 직후 증거 확보 (사진, 목격자 연락처 등) 및 병원 진료 기록 확보

정확한 진단 및 후유 장해 평가: 객관적인 자료를 바탕으로 전문의와 상담하여 정확한 진단 및 후유 장해 평가

보험 약관 꼼꼼히 확인: 보험 약관을 숙지하고, 보험사의 주장에 반박할 근거 마련

전문가의 도움 적극 활용: 신체손해사정사, 변호사 등 전문가의 도움을 받아 정당한 권리 행사

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