“골수섬유증이면 특정암 보장도 받을 수 있을까?” – 법원은 ‘아니다’라고 판단한 사례

서울중앙지방법원 2024가단5109794 사건에 대한 판결

골수섬유증(D47.4), 16대특정암 해당 여부 다툰 판결 요약

보험 정보

보험사: B 주식회사

보험상품: C 보험

보장내용: 일반암진단비 5천만원 + 16대특정암진단비 5천만원

가입일: 2019.07.25

보험기간: 2019.07.25 ~ 2049.07.25

청구일: 2022.02.08

치료 및 진단 경과

진단명:

· 골수섬유증 (D47.4)

· 만성 골수증식질환 (D47.1)

검사 근거: 골수 흡인 및 생검 / 혈액검사 / 조직검사

주치의 소견: WHO 기준상 골수섬유증은 골수증식질환에 포함

쟁점 요약

원고: “골수섬유증은 만성골수증식질환의 하위개념이므로 특정암 진단비도 지급해야 함”

피고: “특약상 ‘16대 특정암’ 목록엔 D47.1만 명시, D47.4는 제외됨”

판결 요지 (기각)

보험약관 별표 기준에 따라 D47.1(특정암), **D47.4(일반암)**은 병렬적, 상호배타적임

D47.4는 16대특정암 분류표에 포함되지 않으며, D47.1로 진단받았다는 객관적 병리소견도 없음

의사의 포괄적 판단만으로는 약관상 특정암 진단으로 인정되기 부족

→ 특정암 진단비 부지급 정당

설계사 활용팁

보험금 지급여부는 ‘약관 분류표 기준’이 최우선

포괄적 진단명이나 상위개념 포함 여부는 보험사 판단 기준 아님

중복 진단된 경우에도 ‘특약상 코드’가 명시되어 있어야 지급 가능

D47.4는 일반암으로 보장되나, 특정암에는 미포함