‘뇌경색증’(I63)을 진단 받았으므로, 피고들은 원고에게 미지급한 보험금을 지급할 의무가 있다.

사건 개요

1) 원고의 주장

원고는 보험약관에서 뇌졸중, 뇌혈관질환 또는 뇌경색(이하 ‘뇌졸중 등’이라 한다)으로 분류하는 ‘뇌경색증’(I63)을 진단 받았으므로, 피고들은 원고에게 미지급한 보험금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고들의 주장

피고 2014년도 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따르면, 급성 증상성 열공성 뇌경색과 과거 무증상성 열공성 뇌경색은 구별해야 하고 후자의 경우 급성 뇌경색이라 볼 수 없다. 그런데 원고는 MRI 검사를 통해 열공성 뇌경색 소견을 받았고 원고에 대하여 신경학적 장애 등 병태가 확인되지 않으므로, 원고의 질환은 ‘과거 무증상성열공성 뇌경색증’에 해당하는데, 이는 R90.8 중추신경계통의 진단영상검사상 기타 이상소견 코드로 분류할 수 있을 뿐 뇌경색증(I63)으로 진단할 수 없다.

"뇌졸중 진단 중 "열공성 뇌졸중" 진단에 대한 보험금 청구"]에 관한 것입니다. 원고는 보험금을 청구했으나, 피고인 보험사는 [ "무증상 열공성 뇌졸중은 만성뇌경색증으로 진단적정성에 맞지 않아 면책"을 주장]하며 보험금 지급을 거절했습니다.

법원의 판단

법원은 [ "한국표준질병․사인분류표에 의하더라도 “MRI 검사결과 열공성 뇌경색으로 기술되어 있으나 추가적인 임상 정보가 없다면 R90.8로 분류할 수 있다”는 취지로 기재되어 있을 뿐, 뇌졸중의 전형적 증상이 없는 열공성 뇌경색의 경우 I63 코드로 분류되는 ‘뇌경색증’에서 제외되는지 여부는 명확하게 기재되어 있지 않은 점 등에 비추어 보면, P병원 의사의 진단이 잘못되었다고 단정하기 어렵다.

보험 약관의보험약관에 적용되는 ‘뇌경색증(I63)’의 범위에 신경학적 증상이 매우 경미하여 본인도 알아채지 못한 ‘열공성 뇌경색’이 포함되는지 여부에 관하여 다의적으로 해석되어 약관의 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하는데, 이러한 경우에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 바에 따라 고객에게는 유리하게, 약관 작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석하여야 하므로(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 참조), ’열공성 뇌경색‘도 ’뇌경색증(I63)‘에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다(다만 피고 D의 K의 보험약관 제3조 제1항은“과거 무증상성 열공성 뇌경색증을 보장하지 않는 사례 예시”를 통해 원고와 같이 뚜렷한 신체적 증상 없이 본인도 인지하지 못할 정도로 미미하게 뇌경색이 발생한 경우보험금 지급을 하지 않는다고 명시하였으므로, 피고 D의 위 보험에 관하여는 위와 같은 작성자 불이익의 원칙이 적용된다고 보기 어렵다.

면책 조항은 엄격하게 해석해야 하며, 본 사건에는 적용되지 않는다"고 판단]하였습니다. 재판부는 [판결 이유 상세히 설명, 예를 들어 "해당 면책 조항은 그 취지 및 목적에 비추어 제한적으로 해석해야 하고, 원고의 상해는 면책 조항에서 정한 '고의'에 해당하지 않는다"고 판시]하였습니다.

더도움 손해사정사의 시각

본 판례는 [ "보험 약관의 명시된 '뇌졸중 진단금 정의 및 진단확정' 에 명시된 문구를 그래도 적용하지 않고 보험사의 자의적인 면책 주장을 제한한 판결"]로 평가할 수 있습니다. 특히, [ "가입당시 한국표준질병사인분류 코딩지침사항과 질병진단시 코딩지침사항이 다른 경우"]에 대한 법원의 판단은 향후 유사한 사건에 미치는 영향이 클 것으로 예상됩니다.

이 판례를 통해 [ "보험사의 면책 주장이 부당하다고 판단되는 경우, 전문가의 도움을 받아 적극적으로 대응해야 한다"는 점]을 강조하고 싶습니다.

4. 전문가 팁

보험금, 제대로 받기 위한 핵심 전략

사고 초기 대응이 중요: 사고 직후 증거 확보 (사진, 목격자 연락처 등) 및 병원 진료 기록 확보

정확한 진단 및 후유 장해 평가: 객관적인 자료를 바탕으로 전문의와 상담하여 정확한 진단 및 후유 장해 평가

보험 약관 꼼꼼히 확인: 보험 약관을 숙지하고, 보험사의 주장에 반박할 근거 마련

전문가의 도움 적극 활용: 신체손해사정사등 전문가의 도움을 받아 정확한 보상과 올바른 권리 행사

5. 상담 안내

더 이상 혼자 고민하지 마세요. 간호사출신신체손해사정가 여러분의 곁에서 함께 하겠습니다. 지금 바로 1:1 상담에 연락 주시면, 친절하고 명확한 상담으로 여러분의 궁금증을 해결해 드리고,  합리적인 솔루선을 제시해 드리겠습니다.