심리발달센터에서의 " 비급여치료"가 약관에서 보장하는 의료비에 해당하는지 여부

사건 개요

본 사건은 ["‘국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 진료비 중 일정 공제금액을 제외한 금액을 보험금으로 지급한다는 내용의 실손의료보험"]에 관한 것입니다. 원고는 보험금을 청구했으나, 피고인 보험사는 [보험사의 주장, "보험 약관에 따른 지급 책임이 없다"고 주장]하며 보험금 지급을 거절했습니다.

진단 및 치료

발달지연 진단

심리발달센터: 언어재활사 

- 언어치료 작업치료사 

- 감각통합치료를, 놀이심리상담사 - 놀이치료를 받고 있다.

쟁점사항

실손의료비를 담보하기 위한 것으로 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여 관련 ‘의료비’를 보장하는 것이므로 놀이치료 비용이 ‘의료비’에 해당하는지 여부이다

법원의 판단

법원은 ["발달장애 아동에 대한 놀이치료가 유의미한 의미가 있고, 국가가 놀이치료사에 대한 자격시험제도를 별도로 두고 있지 않다는 등의 이유만으로 위 놀이치료사에게 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격이 있는 사람과 동일한 지위를 인정할 수는 없다."]하였습니다. 재판부는 ["의료비는 국민건강보험법이나 의료급여법에 근거한 요양급여, 의료급여 또는 비급여에 해당하는 의료행위로 인한 비용이어야 하고, 의료행위는 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 취득한 사람만이 시행할 수 있고, 그 자격요건은 엄격하게 규정되어 있으며, 이를 함부로 확대해석할 수 없다. 놀이심리상담사의 경우 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 가진 사람에는 해당하지 않는다"]는 이유로 원고 청구를 기각하였습니다.

신체손해사정사의 시각

본 판례는 [ "의료행위의 주체가 중요하다고 판단 하였고 ‘비급여항목‘을 단지 의료행위에 대한 부분으로 한정하여 판단“] 하여 아쉬운 평가라 할 수 있습니다.

전문가 팁

보험금, 제대로 받기 위한 핵심 전략

사고 초기 대응이 중요: 사고 직후 증거 확보 (사진, 목격자 연락처 등) 및 병원 진료 기록 확보

정확한 진단 및 후유 장해 평가: 객관적인 자료를 바탕으로 전문의와 상담하여 정확한 진단 및 후유 장해 평가

보험 약관 꼼꼼히 확인: 보험 약관을 숙지하고, 보험사의 주장에 반박할 근거 마련

전문가의 도움 적극 활용: 신체손해사정사, 변호사 등 전문가의 도움을 받아 정당한 권리 행사

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